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    cda临床文档

    分类:励志 时间:2017-07-27 本文已影响

    篇一:临床文档(CDA)介绍

    CDA 临床文档介绍

    临床文档结构(CDA)

    1 简介

    1.1 什么是CDA?

    HL7临床文档结构(CDA)是制定的以交换文档为目的的,一种指定结构和语意的文档标记标

    准。临床文档中包括观测、服务等,并有以下特点:

    一、持续性 一个临床文档在一个被定义的局部和调整好的需求内会在一个时间段内保持稳 定不变。

    二、可操作 一个临床文档是由一个受医疗所委托的人或组织维护。

    三、可鉴定 一个临床文档是一组有法律效应的临床信息集合。

    四、整体性 文档鉴定是适用于整个文档,并非只适用于整个文档的一部分。

    五、可读性 一个临床文档是便于人们阅读的。

    临床文档是一个完全的信息对象的定义,它包括文本、图像、声音和其它多媒体内容。

    1.1.1 CDA的主要特性

    一、标记CDA用的是XML语言。

    二、CDA继承了HL7 RIM3和HL7 3版发布的数据类型第一版。

    三、完整的CDA将包括一套分层级的文档规范,这个层级就形成“文档结构”。

    1.1.2 CDA的研究内容范围

    CDA的研究领域范围是临床文档的交换标准。

    交换内容以外的临床数据结构不在本规范以内。

    CDA文档内容在RIM中定义,CDA本身不对文档内容建模,只对需要交换的临床文档的结构和语

    意制定了标准。

    CDA可以在为交换临床文档而设计的消息中传输。虽然此规范指定了如何在HL7消息中打包CD

    A文档,但消息的规范的已超出CDA。

    CDA不指定文档的创建和管理,只指定其交换标记。

    文档管理与本规范密切相关,但文档管理的规范已超出本规范范围。

    1.2 目标和设计原理

    1.2.1 目标

    一、提供病患医疗记录传输的优先级。

    二、允许在更多的系统中廉价地实施。

    三、支持在不同技术水平的人们之间交换可读性文档。

    四、提升在此结构下编码的信息的有用期限。

    五、支持大量处理信息交换的应用系统。

    六、与大量文档创建系统相兼容。

    七、提供独立于传输和存贮机制的交换。

    八、有能力进行适当快速的设计。

    九、使政策制定者可以在不扩展本规范的前提下控制他们的信息需求。

    1.2.2 设计原理

    根据以上目标指定了以下设计原理:

    一、此结构必须与XML和HL7 RIM兼容。

    二、此结构的技术屏障必须最小化。

    三、此结构规范制定交换所需的框架。

    四、此结构在交换所需的文档结构和内容中,应该利用最小的限制和需要。

    五、此结构必需是可升级的,以用于适应更好的标记,如高度结构化的文本或编码数据。

    六、基于此结构的文档应该能适应一定的专业、商业、代理商提出的约束和需求。

    七、创建和处理文档的文档规范,如果要进行交换,应该使用这个交换结构。

    八、CDA文档必须是人们可以在广泛可得的配置了XML的浏览器中浏览和打印,并且是由一般的用标准XSLT语言编写的转换样式转换。

    九、使用公开的标准。

    篇二:电子病历CDA基础知识及相关文档

    电子病历的医学信息标准:

    在电子病历系统的实现过程中,会涉及到许多的医学信息标准,建立统一标准的目的在于使病历信息能够无障碍的传输且能够被接收者无歧义的解释,即所谓互通性。互通性取决于两个重要概念:语法和语义。语法可以理解为通讯的结构,即数据交换或消息传输标准。如美国的HL7标准。语义可以理解为通讯的意义,即数据和文档格式的标准。HL7临床文档结构(CDA)标准规定了文档以何种格式书写才有意义,医学术语系统(Systematized Nomenclature of Medicine,SNOMED)、观测指标标识符逻辑命名与编码系统(LogicalObservation Identifiers Names and Codes, LOINC)等标准规则规定了各个术语的含义,这些都可归类为语义标准。没有语义上的互通,数据虽然能够交互,单并不能保证数据被接收方正确的使用和理解。

    针对上述两种性质的互通可以可以将目前主要的医学信息标准分为传输标准和格式标准两大类,下面分别进行介绍。

    1) 传输标准。由于包含了传输格式、格式要素和结构的规范,此类标准可以使得事物

    始终如一地流动,从而实现数据通讯。不同的医疗领域由于传输的信息内容和结构的差异,发展了自己专门的标准,如用于病历管理数据的HL7标准、用于电子处方的NCPDP和用于放射图像的DICOM标准。

    2) 格式标准。格式标准可以细分为两类,文档格式标准和数据格式标准。文档格式标

    准表明了在一个文档中要包含哪些信息,以及在哪里可以找到这些信息,如临床文档结构标准(CDA)和健康记录连贯性标准(Continuity of Care Record, CCR);数据格式标准也可以成为术语集,此类标准可以理解为词汇表,提供的是一些如疾病名称、问题列表、过敏症、药方、诊断等临床概念的具体代码。术语标准的例子有用于检验室结果的LOINC标准,临床术语标准SNOMED以及医疗诊断标准ICD。

    临床文档结构(CDA)概述

    随着医疗交换标准研究的深入,HL7组织中还专门成立了一个小组开发临床文档的交互标准,并于2000年10月发布了第一个基于XML的医疗行业的临床文档结构(Clinical Document Architecture, CDA)标准—ANSI/HL7 CDA R1.0-2000,目前的最新版本是2004年12月发布的R2.0版。HL7临床文档结构(CDA)是以交互文档为目的的一种指定结构的语意的文档标记标准,且以该标准结构的临床文档可以在HL7消息中进行传输。临床文档是对一个完整的信息对象的定义,它包括文本、图像、声音和其他多媒体内容,并具有持续性、可读性、完整性等特点。

    CDA标准的建立是为了支持在不同系统中交互不同技术复杂度的可读性文档,提供独立于传输和存储机制的病患医疗记录标准。为实现这些目标,必须遵循一定的设计原则,由于CDA采用XML语言编码且用在HL7消息中传输,因此在临床文档结构的设计上必须与HL7 RIM兼容,并使其在文档结构的内容上的限制以及屏障最小化,并充分考虑到此结构的升级能力,以适应将来更好的标记。

    CDA文档的主要组件

    以临床文档结构标准建立的临床文档可以简单成为CDA文档。CDA文档都由<ClinicalDocument>要素封装,它包括头(Header)和体(Body)。CDA头共有四个逻辑成分:文档信息、资料数据、服务提供者和服务接受者。文档信息标识了文档,定义了机密性状态,描述了与其他文档或单据间的关系:资料数据描述了文档受访的开始;服务提供者包括了谁鉴别这个文档,谁要获取这个文档的拷贝,谁是文档的生成者和录入者,谁是参与健康医疗的提供者等,这些都被记录在内;服务接受者包括患者,其它有意义的参与者(如家人),和那些可能产生部分内容的设备。CDA体中所包括的是详细的临床报告,它可以是一个非结构化的大型二进制对象(Binary Large Objects, BLOB),也可以由结构化体(Structured Body)

    所组成。结构化体被封装成多个递归可嵌套的文档部分(section),每个部分可以包含一个单独的叙述块(narrative block),以及任何数量的CDA条目(entry)和外部引用。

    CDA R1.0版中,根据病历信息的结构化程度,将CDA文档划分为三个层级(Level),从第一级到第三极约束条件进一步增强,包含更多的医疗信息,通过XML文档类型定义(Document Type Definition, DTD)或XML大纲(Schema)来实现。这个层级关系形成了一个“结构”(Architecture),也即“CDA”中的“A”。在CDA R2.0版中,尽管层级观念扔保持不变,但表示层级的方式改变了。目前的规范由一个独立的CDA XML Schema组成,架构上应用了一整套层级制HL7模板(template)集中的一个或多个模板,从而限制CDA文档的设计太过灵活。在众多的HL7模板中,有两种和临床文档特别相关;一是部分层级模板(section-level template),一是条目层级模板(entry-level template)。实际上,我们可以在CDA R1.0中的层级结构和CDA R2.0中基于这两种HL7模板的层级结构之间作一个比较。

    基于CDA标准的电子病历的设计

    根据CDA标准,我们用XML语言来实现电子病历。CDA文档都由<ClinicalDocument>

    素封装,它包括一个头(header)和一个体(body)。头位于<ClinicalDocument>和<StructuredBody>要素之间,其作用是对文档进行标识和分类,提供证明、事件、病人和所设计的提供商的信息。体内包含着临床报告,而且它既可以是一个非结构化的大型二进制对象(BLOB),也可以由结构化的标记所组成。

    CDA Schema

    CDA标准规定的是CDA文档的XML标记,为了保证电子病历信息的一致性,需要对CDA文档进行有效性验证。早期的有效性验证是通过DTD来实现的,从CDAR2.0起,已经开始使用语法简洁的Schema取代DTD,CDA文档实例必须对于CDA Schema是有效的。CDA Schema和HL7 V3 实施技术规范(ITS)相一致,它直接从CDA层级(HD)描述发展而来,通过HL7 V3 R-MIN Visio Stencil、RoseTree、HL7 Schema Generator tool 等工具软件生成,也可以手工编辑对目前的标准CDA Schema进行扩展。CDA Schema本身不是标准化的一部分,检查一个CDA文档实例是否符合CDA Schema是为了代替验证该文档是否和标准化的XML ITS一致。

    在CDA标准中,给出了以XSD语言实现的CDA Schema。如下表所示为CDA.xsd,目标域名空间为 urn:hl7-org:v3,在Schema中引用了W3C Schema类型定义和HL7中的相关定义,它定义了CDA文档中的根元素ClinicalDocument的数据类型为POCD_MT000040.ClinicalDocument。POCD_MT000040.xsd中详细定义了在CDA文档中具体元素、属性的格式和数据类型等,在CDA标准中还定义了关于数据类型的Schema文件Datatypes.xsd和Datatypes-base.xsd,Schema之间可以互相引用,如下表中

    <xs:includeschemaLacat=”---.xsd”/>语句即将其他.xsd文件包含在自己的CDA Schema中。

    要在一个CDA文档中引用一个Schema对其进行有效性检验,只需在相应的element处注明,如要对整个电子病历进行有效性检验,就需要再跟元素<ClinicalDocument>标签处注明,如下表,即引用CDA.xsd进行有效性验证。

    DTD与Schema

    用XML技术描述的数据对象被称为XML文档,它有格式良好和有效性两种约束。格式良好适合于所有的XML文档,既满足XML语言对于格式的规定。而当XML文档满足一定的语义规则,则被称为有效的XML文档。

    DTD(Document Type Definition,文档类型定义)是最早用来定义XML语法的语言,DTD中记录着所要求的XML语法,描述如何创建有效的XML文档。DTD实际上可以看作是一个或多个XML文件的模板,这些XML文件中的元素、元素的属性、元素的排列方式、元素能包含的内容等,都必须符合DTD中的定义。

    DTD分为两种,一种是内部DTD,可以在XML文档中直接设定,另一种是外部DTD,作为完全独立的文件可以被多个XML文档调用,外部DTD使得文档交换的多方具有共同的标记标准,同时也更适合维护管理和传输。

    DTD虽然对于XML文档的结构起到很好的描述作用,但是它采用非XML的语法规则、不支持数据类型、扩展性差,这些缺点导致W3C大力发展DTD的替代方案XML Schema(XML大纲)。

    XML Schema相对于DTD的明显好处是它不像DTD语法自成一体,而是利用XML的基本语法规则来定义XML文档的结构,使得XML达到从内到外的完美统一,同时也方便了用户和开发者。同时,Schema引入了数据类型、命名空间,从而使其具备较强的可扩展性。另外,通过特定的映射机制,还可以使不同的Schema进行转换,以实现更高层次的数据交换。

    XML Schema本身也是一个XML文件,所不同的是,Schema文件所描述的是对引用它的XML文件的element和attribute的具体类型的。最为正式的XML Schema语言是由

    W3C

    指定的XML大纲定义(XML Schema Definition,XSD)语言。

    HL7 CDA R2.0

    一个CDA文档由Clinical Document元素封装,包含文档头(Header)和文档体(Body)两部分。文档头的内容在元素Clinical Document与structure Body之间,主要包括文档的标识性信息;文档体包含临床文档报告的主要内容,可由结构化或非结构化的内容组成。结构化内容包含在元素structure Body之间,可由一个或多个section组成,section部分可以嵌套。每个section包含一个text和多个entry。其中text部分是CDA文档中的人读部分,entry则是机读部分,其词汇集可以包含医学术语等语义标准,从而实现语义上的良好的互通性。

    CDA体中所包括的是详细的临床报告,它可以是一个非结构化的大型二进制对象,也可以由结构化体(Structured Body)所组成。结构化体被封装成多个递归可嵌套的文档部分(section),每个部分可以包含一个单独的叙述块

    (Narrative Block),以及任何数量的 CDA条目(Entry)和外部引用。下图为CDA文档结构示意图。

    篇三:HL7 CDA 临床文档介绍

    HL7 CDA 临床文档介绍

    临床文档结构(CDA)

    1 简介

    1.1 什么是CDA?

    HL7临床文档结构(CDA)是制定的以交换文档为目的的,一种指定结构和语意的文档标记标

    准。临床文档中包括观测、服务等,并有以下特点:

    一、持续性 一个临床文档在一个被定义的局部和调整好的需求内会在一个时间段内保持稳 定不变。

    二、可操作 一个临床文档是由一个受医疗所委托的人或组织维护。

    三、可鉴定 一个临床文档是一组有法律效应的临床信息集合。

    四、整体性 文档鉴定是适用于整个文档,并非只适用于整个文档的一部分。

    五、可读性 一个临床文档是便于人们阅读的。

    临床文档是一个完全的信息对象的定义,它包括文本、图像、声音和其它多媒体内容。

    1.1.1 CDA的主要特性

    一、标记CDA用的是XML语言。

    二、CDA继承了HL7 RIM3和HL7 3版发布的数据类型第一版。

    三、完整的CDA将包括一套分层级的文档规范,这个层级就形成“文档结构”。

    1.1.2 CDA的研究内容范围

    CDA的研究领域范围是临床文档的交换标准。

    交换内容以外的临床数据结构不在本规范以内。

    CDA文档内容在RIM中定义,CDA本身不对文档内容建模,只对需要交换的临床文档的结构和语

    意制定了标准。

    CDA可以在为交换临床文档而设计的消息中传输。虽然此规范指定了如何在HL7消息中打包CD

    A文档,但消息的规范的已超出CDA。

    CDA不指定文档的创建和管理,只指定其交换标记。

    文档管理与本规范密切相关,但文档管理的规范已超出本规范范围。

    1.2 目标和设计原理

    1.2.1 目标

    一、提供病患医疗记录传输的优先级。

    二、允许在更多的系统中廉价地实施。

    三、支持在不同技术水平的人们之间交换可读性文档。

    四、提升在此结构下编码的信息的有用期限。

    五、支持大量处理信息交换的应用系统。

    六、与大量文档创建系统相兼容。

    七、提供独立于传输和存贮机制的交换。

    八、有能力进行适当快速的设计。

    九、使政策制定者可以在不扩展本规范的前提下控制他们的信息需求。

    1.2.2 设计原理

    根据以上目标指定了以下设计原理:

    一、此结构必须与XML和HL7 RIM兼容。

    二、此结构的技术屏障必须最小化。

    三、此结构规范制定交换所需的框架。

    四、此结构在交换所需的文档结构和内容中,应该利用最小的限制和需要。

    五、此结构必需是可升级的,以用于适应更好的标记,如高度结构化的文本或编码数据。

    六、基于此结构的文档应该能适应一定的专业、商业、代理商提出的约束和需求。

    七、创建和处理文档的文档规范,如果要进行交换,应该使用这个交换结构。

    八、CDA文档必须是人们可以在广泛可得的配置了XML的浏览器中浏览和打印,并且是由一般

    的用标准XSLT语言编写的转换样式转换。

    九、使用公开的标准。

    1.3 本文档中的技术规范的范围

    此文档呈现了完整的CDA框架中的CDA概念和组成结构;呈现了称为CDA Level One的根结构技

    术规范。CDA Level One指定了完整的文档结构,并且在整个结构规范完成以前可以独立使用

    还呈现了CDA Level Two和CDA Level Three并扩展这两者的核心概念和结构。 2 CDA的概念

    2.1 CDA文档

    一个CDA文档由一个头和一个体组成。头即:“CDA Header”。体在CDA Level One中即:“

    CDA Level One Body”。CDA Header确定了文档的分类,提供了鉴定信息、受访数据、患者、

    提供者等。体包括了临床报告

    CDA体是由可嵌套的内容集组成。共有四种内容集:节,段,列表,表格。内容集包含有内容

    和可选的标题。内容包含纯文本、链接和多媒体。

    体和头都是使用HL7 RIM中定义的数据类型。

    2.2 文档框架和文档类型定义

    一个框架是指一类文档的规范或约束集。有多种具有不同的约束表达能力的框架语言存在。

    此版CDA使用W3C的框架语言为主来表示CDA。另外,标准的文档类型定义语言(DTD)也被提供

    。注意:并非W3C Schema也非DTD表示了所有CDA的文档约束要求。在此文档中,不管用是W3C

    Schema,DTD,还是其它不同的语言,“schema”或“Schema”指的都是任何框架。

    CDA水平一是由CDA水平一的框架指定的。此框架合并了作为XML实体定义的CDA头框架。CDA头

    框架合并了同样定义为XML实体的HL7 V3数据类型第一版的框架。一个CDA水平一的文档指向C

    DA水平一框架。

    术语注:“文档类型”一词是不明确的。在XML中,“文档类型”指的是特别地同于DTD或Sc

    hema。在RIM中“文档类型”等同于文档的代码(如:“会诊记录”或“治疗小结”)。此文

    档中使用“Schema”指XML文档类型,用“Document type codes”指类型代码,以免与“doc ument type”混淆。

    2.3 文档结构

    CDA想象了一个可扩展分等级的文档规范集,它是一个为了表示临床文档而对其语意和结构约

    束的定义的集合。这个规范集合叫做结构,是为了与其它基与单个文档框架或多个关系不明确

    的文档框架的规范相区别。

    在这个结构中,文档规范之间的关系是通过特殊化和扩展来定义的。使用这种结构可以消除 局部文档实现中遇到的强迫接受那些严格的不可接受的文档约束的情况,以便实现互操作。 这里“水平”表示了一整套大量的规范,这可以用来进一步实现约束。

    一、CDA水平一是ROOT层,是最公共的文档规范。在文档头规范中使用了RIM类。虽然可以使

    用被控制的词汇表,文档体还是包含了大量的文档结构。

    二、CDA水平二是CDA水平一的特殊化。它可以在文档类型码的基础是包含一套被允许的结构

    和语意。

    三、CDA水平三是CDA水平二的扩展。它增加了另外的标记,可以使临床内容在RIM模型定义的

    范围内被正规的表达。

    水平二和三稍后可再展开。因为,在一个给定的水平中所有框架的标记粒度大概相同,但每 个框架表示了不同的约束。

    CDA水平一允许各种有效的文档类型码和文档节码,但对于所有的临床文档只有一个CDA水平

    一框架。因此CDA水平可以指明是“会诊信息”呢,还是“治疗小结”,因为在两个文档实例

    中有不同(本文来自:Www.HnbOxu.coM 博 旭 范文 网:cda临床文档)的文档类型码值。在上述的水平一中,可以在基于文档类型码的基础上创建两个不同

    的XML框架来区别是“会诊信息”还是“治疗小结”。

    注:在不同的结构水平下,临床文档内容是不变的。每个不同的水平使用电脑可能共享更多 的语意。因此,单个报告可以是水平一或二或三文档,其内容还是相同,那什么不同呢:

    一、一个交换内容中的临床文档可以机器处理的程度不同。

    二、临床文档规范可以对内容进行的约束程度不同。

    2.4 安全、保密、数据完整

    接收和发送CDA文档的应用程序负责所有合法性要求的处理,包括:文档鉴定、机密性、保持

    力。在公网上通迅,必须使用密码技术进行发送源和接受者之间的认证并保护压缩的文档内容

    ;并且可用存在的商业性加密工具来实现,本标准在此范围以外。

    CDA确实提供机密状态信息来附助应用系统管理敏感数据的访问。机密性状态应在整个文档

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